ד"ר תומר סיימון בתאריך יוני - 24 - 2012

דו"ח מבקר המדינה לבדיקת השריפה בכרמל בדצמבר 2010 חושף ליקויים חמורים בתפקוד משטרת ישראל ושירותי כבאות והצלה (כב"ה). שני ארגונים אלה ביחד עם מד"א מהווים את מערך המגיבים הראשונים של ישראל לאירועי חירום. בדו"ח ישנה ביקורת על התנהלות ותפקוד השב"ס, רשות הטבע והגנים והרשויות המקומיות. כמו כן, הדו"ח מפרט לטובה את שיתוף הפעולה של משרד הביטחון וצה"ל במהלך השריפה.

מהדו"ח עולה כי מדינת ישראל, על כוחות החירום שלה, נמצאים במספרים קטנים, אינם מאומנים ומצויידים לטפל באירועי חירום משמעותיים, לוקח להם זמן לא סביר להגיע לשטח, לא יכולים לקבל תמונת מצב בגלל בעיות תקשורת, לא מסונכרנים בפעולותיהם ופועלים ללא ציוד מתאים.

אחד הנדבכים המהותיים והחשובים ביותר במענה לאירוע חירום הינו פיקוד ושליטה על הכוחות בשטח, ובמיוחד כאשר מדובר על אירוע מורכב, רחב היקף המערב בו כוחות רבים (משטרת ישראל, כב"ה, מד"א, צה"ל, רשויות מקומיות ומשרדי ממשלה שונים). לדברי המבקר "פיקוד ושליטה על זירת אירוע עם ריבוי כוחות הצלה מחייבים הבנת תמונת מצב ותכנון הפעילות של כל אחד מהגופים בתחום אחריותו". בישראל נהוג להקים חדר פיקוד (חפ"ק) שתפקידו "לרכז את כל המידע מהשטח, לגבש תמונת מצב עדכנית ומהימנה, להפיץ הוראות ופקודות של המפקדים ולוודא ביצועם".

הכשל הברור ביותר שעולה מקריאת הדו"ח הוא בתחום יכולות הפיקוד והשליטה בכלל, וביום הראשון לפרוץ השריפה בפרט.

להלן עיקרי הליקויים של משטרת ישראל אותם המבקר מפרט בדו"ח:

  • ניהלה את האירוע ללא שיתוף הרשויות המקומיות הצמודות לאיזורי השריפה שמהן פונו אזרחים רבים, ולא כללה נציג שב"ס כמתבקש במקרה זה
  • למרות שהיו שני מסוקים משטרתיים מעל איזורי השריפה, המידע מדיווחי המסוק המשטרתי לא נאסף באופן עקבי
  • בהערכות המצב לא ביצעו ניתוח עתידי, אלא היו ישיבות מזדמנות ועסקו במצב הנוכחי בלבד
  • לא הופעלה רשת תקשורת משותפת לכלל כוחות ההצלה (רשת "מציל") לצורך העברת דיווחים ועדכונים
  • לא הופעלו תדרי התקשורת הייעודיים של המפקדים וכתוצאה נגרם עומס על התדרים המבצעיים (ראו תרשים 1 וכן בנושא אמצעי התקשורת התפרסמה כתבה רחבה במגזין "אנשים ומחשבים") , על פרוייקט "ברק כתום" של פיקוד העורף ניתן לקרוא בכתבה שהתפרסמה בדה-מרקר)
מפת התקשורת של ארגוני החירום בישראל

תרשים 1 – מפת התקשורת של ארגוני החירום בישראל (נלקח ממצגת של רח"ל)

המבקר מסכם ואומר כי הכשל המרכזי של משטרת ישראל היה "בהיעדר איסוף וניתוח שיטתי של מידע חיוני, שיכול היה לשפוך אור על זירת האירוע, תוך איתורם של סיכונים וחלופות למעבר ולחילוץ". כמו כן, "פיקוד המשטרה לא דרש ממרכזי השליטה לנתח את המידע שהועבר ברשת הקשר המשטרתית, לרבות מדיווחי המסוקים, ולהכין על פיו תמונת מצב שתשמש בסיס לקבלת החלטות". באפריל 2012 ערכה המשטרה כנס בנושא פיקוד ושליטה באירועי חירום והוצגה בה מערכת ממוחשבת חדשה לניהול מבצעים בשם ״תמנון״.

בדו"ח המבקר ישנם שני פרקים העוסקים בכב"ה כגורם המרכזי האמון על מניעת שריפות והלחימה בהן. הליקויים שיוצגו פה נלקחו מהפרק הראשון העוסק בניהול האירוע והתנהלות המפקדים והכוחות בו. הפרק השני עוסק במבנה מערך הכיבוי וכשירותו, ולמרות חשיבותו, לא יסוקר פה.

המבקר מספק נתונים מספריים מטרידים על כב"ה בהשוואה למדינות מערביות אחרות בעלות מספר תושבים דומה:

  • מספרם של הכבאים הוא רק רבע ממספרם בעולם המערבי
  • מספר כלי הרכב הוא כרבע מהעולם המערבי
  • מספר הסולמות והמנופים הוא חצי מהעולם המערבי

להלן עיקרי הליקויים של כב"ה אותם המבקר מפרט בדו"ח:

  • מידע מהשירות המטאורולוגי לגבי סכנת שריפות (אינדקס שריפות) לא התקבל ולא הוכן נוהל לטיפול בקבלת המידע. כשהמידע כן התקבל, הוא לא הופץ לידיעת התחנות והכבאים
  • אי הפצת המידע לגבי סכנה קיצונית לשריפה בעקבות מזג האוויר מנע את העברת מערך הכבאות לכוננות גבוהה, הכוללת הגברת סד"כ, ביטול חופשות וקיום סיורים לאיתור שריפות
  • מרבית מפקדי מערך הכיבוי שהו בכנס שיווקי במרכז ביום פרוץ השריפה
  • במקום 450 טון חומרים מעכבי בעירה, היו זמינים 20 טון בלבד לכלל מערך הכיבוי בישראל
  • למרות שהתקבל דיווח על "שריפת יערות", הועבר דיווח למפקד המשמרת כי מדובר בשריפת קוצים בלבד ולכן נשלח כוח כיבוי מצומצם יותר שלא יכול היה להתמודד עם "שריפת יערות"
  • הקרן לכיבוי אווירי האחראית על ניהול מטוסי הכיבוי, לוקה בחוסר ניהול ופועלת ללא הסדרת סמכויותיה
  • מטוסי הכיבוי הועמדו לכוננות לא עפ"י כלים אובייקטיביים, כמו דוח מזג האוויר של השירות המטאורולוגי
  • מערך הכיבוי לא קיים אימונים ותרגילים כנדרש, בדגש על תרגילים ואימונים ארציים
  • לא היה מערך פיקוד ושליטה מרכזי על כוחות הכיבוי בשטח. בכל ימי השריפה לא הוקם חפ"ק שירותי כבאות אחוד
  • לא נעשו הערכות מצב ותהליך קבלת ההחלטות בעניינים מהותיים לא היה סדור. כשהן התרחשו הן לא בוצעו עפ"י תורת הלחימה (תו"ל) של כב"ה והיו בדר"כ מפגשים מזדמנים, מצומצמים בהרכבם ולא מתוכננים. כתוצאה מכך תמונת המצב נבנתה ממידע לא שלם
  • ניהול האש היה ברמה מקומית (רמת השטח), ופעל מתוך אלתור ותגובה וללא תכנון
  • למרות התו"ל המחייב, לא הוצבו תצפיתנים לביצוע מעקב אחר התפשטות האש, כיוונה ועוצמתה
  • למרות הימצאותם של  מסוקי משטרה באוויר, לא התקבלו מהם כל דיווחים על תמונת מצב האש
  • לא היתה הקפדה על כללי הוראות בטיחות בזמן לחימה באש, ולא מונה קצין אחראי בטיחות
  • ההוראות להפעלת "צופי-אש" מחייבת את הצבתם בעורף השריפה ובמרחק בטיחות מירבי. למרות זאת כ-15 "צופי-אש" הצטרפו למאמצי הלחימה באש
  • ליקויים במוכנות הלוגיסטית של מערך הכיבוי – חוסר בציוד מגן מתאים לכבאים, רכבי החפ"ק אינם מתאימים ומצויידים לניהול אירועים גדולים

מבקר המדינה מסכם שמערך הכבאות "התגלה כלא ערוך לאירועים חריגים, הוא אינו מפעיל שגרת כוננות כנדרש, הוא חסר תרבות ארגונית של פיקוד ושליטה אחודים, הוא אינו מתורגל דיו ואינו מיומן בניהול זירת אירוע מורכב, הוא חסר ראיה מערכתית, ואין בידיו כלים ואמצעים בתחום הפיקוד והשליטה על כוחותיו באירועים כאלו".

כמו כן, מוסיף המבקר כי מרבית הכשלים והליקויים הופיעו גם במהלך מלחמת לבנון השנייה ב-2006, כשלים שלא טופלו והמלצות שלא יושמו. המבקר מדגיש כי "יש חשש ממשי שהמערך במצבו הנוכחי יתקשה לעמוד במשימות שהחוק קבע לו, עד כדי חשש לסיכון חיי אדם ורכוש".

המענה לאירועי חירום בישראל מתבסס על שלושה ארגוניים עיקריים – משטרת ישראל, כב"ה ומד"א. שניים מתוך השלושה נחשפים כחסרי יכולות פיקוד ושליטה על כוחותיהם ועפ"י המבקר, המפקדים של שני הארגונים לא שאבו מידע מהכוחות בשטח, לא בנו תמונת מצב של התפשטות האש וכיוונה, לא היו מעודכנים על מצב וכמות הכוחות בשטח ועל מצב צירי התנועה, היו ללא אמצעי פיקוד ושליטה מתאימים, לא קיימו הערכות מצב מסודרות ולכן לא יכלו להעביר לכוחות בשטח מידע מסודר ואמין. באתר YNET ניתן למצוא את פירוט הכשלים ברמת הפיקוד הבכיר של משטרת ישראל, כב"ה ושב"ס.

ב-15 השנים האחרונות הוקמו מספר ועדות לביצוע רפורמה במערך כיבוי האש בישראל. בשנת 1998 הוקמה ועדה לבחינה ולתכנון מערך הכבאות בראשותו של יוסי גינוסר אשר בין מסקנותיה ציינו כי ישנו מחסור בכוח אדם, היעדר סמכות פיקודית אחידה וציוד מבצעי מיושן. המלצות הרפורמה שוועדת גינוסר המליצה לא הוצאו לפועל עד היום. בדו"ח מיוחד של מבקר המדינה לאחר מלחמת לבנון השנייה הוא קבע כי מערך הכבאות בישראל חסר מערכת מרכזית לפיקוד ושליטה.

במאי 2008 התקבלה החלטת ממשלה מס' 3484 בדבר רפורמה בשירותי הכבאות, אך גם היא לא יושמה.

בנובמבר 2009, הוגש לוועדת הפנים והגנת הסביבה של הכנסת מסמך עם המלצות ל"רפורמה במבנה מערך שירותי הכבאות וההצלה בישראל". שנה לאחר הגשת המסמך אירע אסון השריפה בכרמל.

במרץ 2012 הוגשה הצעת חוק הרשות הארצית לכבאות והצלה, התשע"ב אשר "מביאה שינוי מבני של שירותי הכבאות וההצלה ממבנה מבוזר, למערך חירום ארצי ואחיד". לפני שלושה חודשים עברה הצעת החוק בקריאה ראשונה ומאז נתקעה בוועדת הפנים של הכנסת.

קטגוריות: כללי

תגובה אחת

    1. […] מתאר את השריפה בכרמל כ"שריפה שהצילה את מערך הכבאות". למרות שמבינים את […]

    השאר תגובה

    דף הפייסבוק של אתר אסונות   ספריית החירום הלאומית   ערוץ המסמכים של אתר אסונות